O carcinoma hepatocelular ocorre na maioria das vezes em um fígado previamente doente. É raro o aparecimento de CHC em fígado sadio, representando menos de 10% dos casos. Cerca de 50% dos pacientes com hepatocarcinoma apresentam cirrose hepática, doença grave associada ao alcoolismo ou à hepatite crônica. No Brasil, a relação entre infecção pelos vírus B e C da hepatite, alcoolismo crônico e o aparecimento do CHC têm sido apontada por vários autores. A duração da hepatopatia contribui para o surgimento da doença, com aumento do risco após 20 anos de evolução.
Cirrose alcoólica e hepatite são as principais doenças de fígado que levam ao aparecimento do carcinoma hepatocelular. Por isso, é muito importante que se faça o acompanhamento correto com o hepatologista, quando existe risco de desenvolver essas doenças, de forma a diminuir as chances de câncer.
Assim, se a pessoa tiver:
- Histórico de transfusões de sangue;
- Tatuagens;
- Uso de drogas injetáveis;
- Consumo de álcool;
- História na família de doença hepática crônica como cirrose.
Poderá ter risco de desenvolver doença do fígado e/ou câncer, sendo recomendadorecorrer a um hepatologista para avaliar as chances de ter doença hepática e iniciaro tratamento adequado, se necessário.
Quadro Clínico
O CHC se apresenta com ampla gama de manifestações clínicas. A maioria dos pacientes apresenta dor abdominal superior mal definida, que pode irradiar-se para o ombro direito quando o tumor situa-se no lado direito do fígado; massa ou irregularidades palpáveis; emagrecimento progressivo; perda do apetite; adinamia e icterícia (amarelão na pele). É característica a descompensação de uma hepatopatia pré-existente, com aumento da ascite, hemorragia digestiva, encefalopatia e esplenomegalia. Na avaliação inicial do paciente com suspeita de CHC faz-se necessário avaliar a presença de neoplasia, hepatopatias crônicas associadas e ressecabilidade. Para isso tem-se à disposição testes de função hepática, sorologias e exames de imagem. Complementa-se o diagnóstico com a dosagem de marcadores tumorais que são exames de sangue que auxiliam no entendimento da doença.
Alfa-fetoproteína (AFP): A elevação deste marcador é encontrada na maior parte dos casos em tumores com mais de 5 cm de diâmetro. A AFP está acima de 20 ng/mL em cerca de 60% a 95% dos CHC, mas somente valores maiores 500 ng/mL podem ser considerados específicos de CHC. Isto se deve ao fato de que outras afecções podem alterar o valor da AFP, como tumores de células germinativas e muitas condições não neoplásicas incluindo cirrose, necrose hepática maciça, hepatite crônica, gravidez normal, sofrimento ou morte fetal, e defeitos do tubo neural fetal, como anencefalia e espinha bífida. A AFP é também empregada para o seguimento dos pacientes tratados por ressecção ou ablação, pois como a regeneração do fígado normal não produz este marcador, um valor persistentemente elevado sugere doença residual, e no caso de uma elevação súbita após um período de normalização dos níveis séricos, pode indicar recidiva da doença.
Tratamento
Tendo realizado o diagnostico de CHC, tem-se em mãos algumas modalidades terapêuticas possíveis de serem realizadas. Estas podem ser cirúrgicas, e incluem a ressecção e o transplante, a ablação percutânea por radiofrequência ou alcoolização e a quimioterapia, sistêmica ou regional. A seleção da modalidade de tratamento vai depender dos seguintes fatores :
1. Avaliação do tumor: tamanho, número de nódulos e localização;
2. Função hepática: presença ou não de pressão da veia porta aumentada (hipertensão portal).
3. Condição geral: avalia-se a idade, função cardíaca e pulmonar e outras comorbidades.
As ações terapêuticas serão expostas de acordo com esta avaliação, dividindo os pacientes com CHC em operáveis e inoperáveis. Pacientes operáveis Doença Ressecável: hepatectomia parcial com margens negativas ou transplante hepático (somente em pacientes selecionados). A ressecção hepática é o tratamento de escolha em pacientes não cirróticos. O tratamento dos pacientes, se bem selecionados – presença de tumor assintomático e boa função hepática – pode atingir sobrevida em cinco anos de até 70%. Recidivas tumorais podem ocorrer, chegando a 50% dos casos em três anos, apesar da seleção adequada.
Os principais fatores prognósticos são:
- Tamanho do tumor;
- Número de nódulos tumorais e presença de nódulos satélites;
- Presença e invasão de cápsula;
- Ocorrência de cirrose associada;
- Existência de êmbolos tumorais.
Atualmente empregam-se técnicas que visam aumentar a taxa de ressecabilidade e radicalidade. A embolização portal 4 a 6 semanas antes da cirurgia resulta em atrofia da área a ser tratada e hipertrofia do parênquima restante. Em fígados cirróticos a hipertrofia pode ser insuficiente ou não ocorrer, conforme o grau de fibrose. A quimioembolização também pode reduzir o volume tumoral, permitindo melhores margens.
Transplante hepático deve ser considerado para pacientes cirróticos com nódulo único (até 5 cm) ou até três nódulos menores (até 3 cm). O transplante hepático oferece a possibilidade de cura do tumor em conjunto com a doença hepática subjacente. O número insuficiente de doadores limita o benefício dessa terapia, já que o tempo de espera ideal deve ser de até seis meses.
Pacientes inoperáveis
Para os pacientes sem indicação cirúrgica, devido ao comprometimento da função hepática, multiplicidade ou bilateralidade dos focos tumorais, existe a opção de tratamentos percutâneos, que incluem a injeção percutânea de álcool (IPA), a ablação por radiofrequência (RFA), a crioablação e a quimioterapia.
