Os tumores do trato biliar são responsáveis por menos de 1% de todos os tumores em geral e representam em torno de 10-20% dos tumores primários do fígado. São mais comuns após os 65 anos, com um leve predomínio no sexo masculino, enquanto os tumores de vesícula biliar têm uma leve tendência a acometer mais pacientes do sexo feminino.
Colangiocarcinoma, também conhecido como câncer de vias biliares, é uma forma de câncer que se forma nos ductos biliares. O colangiocarcinoma pode afetar qualquer área dos ductos biliares, dentro ou fora do fígado. Os tumores que ocorrem nos ductos biliares dentro do fígado são referidos como intra-hepáticos, os que ocorrem nos ductos fora do órgão são extra-hepáticos e os tumores que ocorrem no local onde os ductos biliares saem do fígado podem ser referidos como peri-hilares. Um colangiocarcinoma ocorrendo na junção onde os ductos hepáticos esquerdo e direito se encontram para formar o ducto hepático comum pode ser referido de forma eponímica como um tumor de Klatskin. Baseando-se na localização anatômica, podem ser classificados como intra-hepático (CCAi, 10%), perihilar (CCAp, > 70%) ou distal (CCAd, 25%). Os CCAi podem ocorrer em um fígado normal ou com doença de base.
Os sintomas da doença podem incluir dor abdominal, pele amarelada, perda de peso, prurido generalizado e febre. Também podem ocorrer fezes esbranquiçadas ou urina escura. Os fatores de risco incluem colangite esclerosante primária (uma doença inflamatória dos ductos biliares), colite ulcerativa, cirrose, hepatite C, hepatite B, infecção por certos parasitas de fígado e algumas malformações congênitas do órgão. No entanto, a maioria das pessoas não possui fatores de risco identificáveis. Suspeita-se do diagnóstico com base em uma combinação de exames de sangue, imagiologia médica, endoscopia e, às vezes, exploração cirúrgica. A doença é confirmada pelo exame de células do tumor em microscópio.
Nos estágios iniciais usualmente os pacientes são assintomáticos. Nos estágios mais avançados os pacientes podem apresentar sintomas como perda de peso, mal-estar, desconforto abdominal, icterícia, hepatomegalia e até massa abdominal palpável. A obstrução biliar raramente ocorre nos CCAi, sendo frequentemente o primeiro sintoma nos perihilares e distais.
Nos casos de CCAi, é usual a apresentação de uma massa hepática, em exames de imagem.
As indicações físicas mais comuns de colangiocarcinoma são testes de função hepática anormais (amarelecimento dos olhos e da pele que ocorre quando os ductos biliares são bloqueados pelo tumor), icterícia, dor abdominal (30%–50%), prurido generalizado (66%), perda de peso (30%–50%), febre (até 20%) e alterações na cor das fezes ou da urina.
Até certo ponto, os sintomas dependem da localização do tumor: pacientes com colangiocarcinoma nos ductos biliares extra-hepáticos (fora do fígado) são mais propensos a ter icterícia, enquanto aqueles com tumores dos ductos biliares dentro do fígado mais frequentemente têm dor sem icterícia.
Exames
Não há exames de sangue específicos que possam diagnosticar o colangiocarcinoma por si só. Os níveis séricos de antígeno carcinoembrionário e CA19-9 são frequentemente elevados, mas não são sensíveis ou específicos o suficiente para serem usados como ferramenta geral de triagem. No entanto, eles podem ser úteis em conjunto com métodos de imagem no apoio a um diagnóstico suspeito de colangiocarcinoma.
As características do exame de imagem são frequentemente sugestivas do diagnóstico, mas não definitivas. A biópsia hepática eventualmente pode auxiliar na decisão. Em pacientes com proposta de ressecção primária da lesão não existe a necessidade de confirmação histológica antes do procedimento.
Exames como tomografia computadorizada de abdômen, ressonância magnética,ressonância magnética com colangiopancreatografia podem ser úteis no raciocíniodiagnóstico e plano terapêutico.
Tratamentos
O tratamento cirúrgico varia de acordo com a localização de origem do tumor.
CCAi: a cirurgia radical com completa remoção da doença com margens microscópicas negativas (R0) e preservação de um adequado volume remanescente é o objetivo. O transplante hepático ainda é controverso, não havendo indicação fora de estudos controlados. A remoção de linfonodos clinicamente suspeitos é mandatória. Estudos têm demonstrado que a presença de doença nodal é um poderoso preditor de sobrevida. Segundo guidelines europeus e americanos, dado esse forte papel prognóstico, a linfadenectomia deve ser fortemente considerada no momento da cirurgia de todos os CCA.
CCAp (Klatskin): A drenagem biliar pré-operatória não é recomendada de rotina, devendo ser discutida em equipe multidisciplinar, levando-se em consideração comorbidades, níveis de bilirrubinas e estado nutricional. Devido à localização anatômica do ducto esquerdo (mais alongado antes da segmentação) usualmente a cirurgia é uma hepatectomia direita estendida para o segmento IV, incluindo o I, o que usualmente requer embolização portal (nesse caso deve-se drenar a via biliar do lado que fica antes). A ressecção vascular do hilo é possível, porém afeta o prognóstico. Transplante hepático nos casos de doença irressecável tem sido explorado em um contexto multidisciplinar com restritos critérios de seleção e associado à terapia neoadjuvante. A única situação em que a ressecção hepática pode não ser requerida no CCAp é no tipo I, pela classificação de Bismuth-Corlette, ou seja, tumores no 1/3 médio do colédoco.
CCAd: requer a remoção da cabeça pancreática por meio de uma duodenopancreatectomia cefálica com extensão da ressecção do ducto biliar até a região perihilar e linfadenectomia regional.
Terapias locorregionais: As terapias locorregionais são consideradas nos casos de tumores irressecáveis e com o objetivo de aliviar sintomas, podendo ter efeito positivo na sobrevida. Porém, poucos estudos têm avaliado a eficácia dessas terapias até o momento. A radioterapia tem sido recomendada para alívio parcial ou completo da dor e da obstrução biliar nos casos de CCAi irressecável.
Terapias sistêmicas: As altas taxas de recorrência local e distante, após a ressecção, justificam a consideração de terapia com quimioterapia em alguns casos após a cirurgia. Em uma metanálise recente, quimioterapia adjuvante ou quimiorradioterapia parecem oferecer benefício aos pacientes com linfonodos positivos ou com margens comprometidas (R1).
Tratamento da doença avançada ou metastática: tratamento com quimioterapia (Gencitabina e cisplatina) se mantêm como tratamento padrão de primeira linha para colangiocarcinoma avançado.
